Mario Escobar Ramos, DDS, MSc. PhD(c); Renata Brum, DDS, MSc. PhD(c).

Introdução

Para que implantes dentários sejam devidamente instalados e osseointegrados é primordial que se tenha uma quantidade óssea suficiente. Frente a limitações anatômicas caracterizadas por atrofia óssea, o aumento ósseo vertical e horizontal, por meio da regeneração óssea guiada (ROG), tornou-se uma opção de tratamento importante para viabilizar reabilitações implantossuportadas.

A aplicação ROG foi introduzida e descrita em 1990 por Buser, et al(BUSER e colab., 1990). Já os primeiros estudos histológicos em humanos demonstraram aumento ósseo vertical bem-sucedido. A partir desse conhecimento, foram desenvolvidas diversas técnicas que se utilizam de membranas como barreiras, as quais podem servir tanto para impedir o acesso de células indesejadas, bem como para permitir o acesso de células osteoprogenitoras (BENIC e HÄMMERLE, 2014). Dessa forma, é possível não só prevenir ou corrigir deficiências ósseas, como também manter ou recriar o volume ósseo necessário para a instalação de implantes.

As membranas de politetrafluoretileno (PTFE) são a primeira geração de membranas com documentação clínica adequada para ROG. O PTFE é um polímero sintético com uma estrutura porosa, que não induz reações imunológicas e resiste à degradação enzimática pelos tecidos e microorganismos do hospedeiro (BECKER e colab., 1994; URBAN e colab., 2009). Aliado à barreira física, deve-se também utilizar materiais substitutos ósseos. Nesse contexto, o osso autógeno apresenta propriedades ideais para neoformação óssea. No entanto, algumas limitações associadas a esse tipo de enxerto incluem morbidade e complicações relacionadas ao local doador, disponibilidade limitada do enxerto e reabsorção imprevisível. Dessa forma, enxertos xenógenos particulados apresentam-se como uma alternativa favorável para complementar ou substituir enxertos autógenos, pois apresentam requisitos como: biocompatibilidade; osteocondutividade; biodegradação e substituição com o próprio osso do paciente (BENIC e HÄMMERLE, 2014).

O objetivo deste estudo de caso foi expor a utilização da técnica que aliou membrana de PTFE, osso autógeno e xenógeno particulados, associados à membrana de colágeno, para ganho de volume ósseo horizontal e vertical em região posterior de mandíbula para futura instalação de implantes dentários.

Relato de Caso

Paciente do sexo feminino, 63 anos, sem complicações sistêmicas, procurou um consultório particular para colocação de implantes na região do 46 e 47. A avaliação clínica e radiográfica (Fig. 1) indicou disponibilidade óssea limitada em altura e espessura na região do primeiro ao segundo molar. Tal característica dificultaria a instalação dos implantes, tanto devido à proximidade entre a crista alveolar e o canal mandibular, quanto devido à espessura reduzida vestíbulo-lingual. O plano de tratamento foi proposto e consistiu em aumento vertical e horizontal do rebordo na área posterior de mandíbula, para futura instalação de 2 implantes.

Figura 1: Rx panorâmica e cortes tomográficos mostrando o defeito ósseo na região de mandíbula esquerda posterior, e a cercania ao nervo dentário inferior.

A paciente foi pré-medicada com amoxicilina 500 mg (21 comprimidos, a cada 8 horas, iniciando um dia antes do procedimento) e dexametasona 4mg (uma hora antes da cirurgia). Também foi instruída a realizar bocheco com solução de clorexidine a 0,12% por um minuto para desinfetar o local cirúrgico. Anestésico local foi aplicado (cloridrato de articaína a 4% com bitartarato de epinefrina 1 / 100.000) pelas técnicas de bloqueio do nervo alveolar inferior como também por infiltração local. Após a elevação do retalho e avaliação do tamanho do defeito, o osso autógeno foi colhido da região retromolar usando uma broca de trefina coletora de osso (Fig. 2-3). Para diminuir a morbidade da paciente a coleta óssea foi realizada do mesmo lado e a preparação do local da coleta foi incluída no desenho do retalho. A paciente foi tratada com uma combinação 1:1 de osso autógeno e xenógeno de origem bovino liofilizado (Criteria Biomateriais, Vila Nova Conceição, SP, Brasil) (Fig. 4) para confirmar a aceitabilidade de um material osteocondutor de lenta reabsorção no procedimento e limitar a quantidade de osso autógeno colhido necessário para o procedimento. C

Figura 2. A) vista oclusal da área recetora; B) Vista oclusal do descolamento do tecido da área recetora; C) vista lateral do defeito.

Figura 3. Osso autógeno coletado. A) vista lateral da trefina com osso autógeno coletado; B) vista frontal do osso coletado na trefina.

Figura 4. Osso autógeno + osso xenógeno 1:1. A) osso autógeno coletado, B) materiais de enxertia (autógeno no dapen), xenógeno lumina bone porous; C) osso autógeno e xenógeno misturados.

O leito ósseo receptor foi preparado com múltiplos orifícios de decorticalização, utilizando uma pequena broca perfuradora (Fig. 5). A membrana de PTFE (Criteria Biomateriais, Vila Nova Conceição, SP, Brasil) foi modificada de acordo com a anatomia óssea local, bem como de acordo ao volume do enxerto proposto. A membrana foi fixada em pelo menos dois pontos nos lados lingual com parafusos de titânio de 2.0X6mm (Neodent, Juscelino Kubitschek de Oliveira, Curitiba, Brasil) (fig. 6).

Figura 5. Vista oclusal e vestibular da área do defeito ósseo com perfurações para melhorar a irrigação e nutrição do enxerto.

Figura 6. Vista vestibular da membrana estabilizada no aspecto lingual.

O enxerto ósseo composto foi colocado no defeito e a membrana foi fixada no lugar com 2 parafusos de titânio adicionais no lado vestibular (fig. 7). por cima da membrana de PTFE, uma membrana reabsorvível derivada de colágeno tipo I e III nativo (Criteria Biomateriais, Vila Nova Conceição, SP, Brasil) foi colocada para uma melhor estimulação na regeneração de tecidos epiteliais (fig. 8). O fechamento do retalho foi feito livre de tensão com suturas de pontos simples nylon 5-0 (fig. 9).

Figura 7. Vista vestibular do enxerto composto colocado na área receptora.

Figura 8. Aspecto da membrana estabilizada. A) vista vestibular da membrana PTFE estabilizada; B) vista vestibular da membrana de colágeno recobrindo a membrana de PTFE.

Figura 9. Vista oclusal do fechamento sem tensão do retalho com técnica de pontos simples.

Figura 10. Avaliação radiográfica pós-cirúrgico.

Após 14 dias de acompanhamento, O paciente não relatou dor na área receptora, e na avaliação clínica o aspecto da gengiva (fig. 11) representa o correto padrão de cicatrização.

Conclusão

A presente técnica mostrou-se como uma alternativa viável, de baixa morbidade, moderado grau de facilidade de execução e alta capacidade de resolução clínica para correção defeito ósseo horizontal e vertical em posterior de mandíbula, visando a instalação de implantes osseointegráveis.

Figura 11. Controle de 14 dias evidenciando a cicatrização dos tecidos.

Referências:

BECKER, W e BECKER, B E e MCGUIRE, M K. Localized ridge augmentation using absorbable pins and e-PTFE barrier membranes: a new surgical technique. Case reports. The International journal of periodontics & restorative dentistry, v. 14, n. 1, p. 48–61, Fev 1994. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8005770>.

BENIC, Goran I. e HÄMMERLE, Christoph H. F. Horizontal bone augmentation by means of guided bone regeneration. Periodontology 2000, v. 66, n. 1, p. 13–40, Out 2014. Disponível em: <http://doi.wiley.com/10.1111/prd.12039>.

BUSER, D e colab. Regeneration and enlargement of jaw bone using guided tissue regeneration. Clinical oral implants research, v. 1, n. 1, p. 22–32, Dez 1990.

URBAN, Istvan A e JOVANOVIC, Sascha A e LOZADA, Jaime L. Vertical ridge augmentation using guided bone regeneration (GBR) in three clinical scenarios prior to implant placement: a retrospective study of 35 patients 12 to 72 months after loading. The International journal of oral & maxillofacial implants, v. 24, n. 3, p. 502–10, 2009. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19587874>.